病家的单一窗口和照顾伙伴,「个案管理员」让照顾悲歌不再现

2020-07-25
275 评论
962 人参与

政府虽然宣称2017年为长照2.0推动元年,但对许多人来说,真正让长照2.0各项服务动起来的,其实是2018年年初上路的「包裹式给付」新制。

这个新制对一般人有什幺影响?就让我们从因应这个政策所产生的一个角色开始谈起。

他,就是个案管理员。

先来看看以下案例,就知道为什幺优秀个管员是长照2.0的灵魂人物,是民众之福。

厉害称职的个管员,让被判终身卧床的独居阿嬷再「站起来」!

独居的宝玉阿嬷不小心被倒塌的家俱压到,躺在地上两天才被发现紧急送医。被压到的下肢有骨折和坏死的现象,所幸经过紧急处理与细心的伤口护理,并无生命危险,但阿嬷毕竟年纪大了,下肢受伤严重,又经过这样的惊吓与折腾,医师的判断并不乐观,当时研判阿嬷有可能接下来就只能卧床,顶多靠轮椅代步了。

这样的病例,这样的医嘱,并不少见;很多家属和病人会默默接受这个事实,赶紧买台轮椅:经济情况许可的话,请个外籍看护来协助照顾。然后宝玉阿嬷就会成为我们看到的那些由外籍看护推着、每天群聚在庙口或公园、看着天空发呆的长者中的一员…...

接下来,靠轮椅代步和外劳照顾的宝玉阿嬷因为身体缺乏运动,肌肉流失快速,真的就只能长期卧床,需要24小时的照顾,甚至插管,然后我们就以为,人老了就是这样。

病家的单一窗口和照顾伙伴,「个案管理员」让照顾悲歌不再现 Photo Credit: 陈如珊提供
陈如珊是个案管理员,也是长照教练,每天在访按和个案及家属沟通、带领工作坊和演讲中奔忙。

过去,几乎不会有人质疑这样的故事发展,以为每个人老了都会走到这一步。但台湾有越来越多的人,不相信人老了必然如此,不相信一旦下肢受伤出院后就得靠轮椅代步一辈子,不相信老了就必然陷入病弱残穷的困境,陈如珊就是其中的一位。

陈如珊服务于台中市乐龄居家服务机构,她是负责宝玉阿嬷的个案管理员。透过台中市推动的「陪出院计画」,她从宝玉阿嬷情况稳定、準备出院时,就接手这个案子,开始想着阿嬷从医院离开回到家以后,生活要如何重新开始。

虽然医生说阿嬷有可能要一辈子卧床;虽然过去没有什幺例子支持阿嬷可以再站起来,但陈如珊并没有就这幺相信。她知道,已经习惯自己独立生活的阿嬷,如果就此失去行动力,生活将会有多幺地无趣与悲惨。

所以她以让阿嬷可以「站起来走路、恢复独立自主的生活」做为整个照顾计画的目标,从医院到社区、从专业人员到家人邻居、从生理需求到心理支持,为阿嬷连结不同资源,一步步建构和执行阿嬷的照顾计画。

全面掌握问题、连结多方资源,让阿嬷可以回复自主生活

陈如珊透过评估和观察,发现独居的宝玉阿嬷其实不是只有下肢的损伤问题需要解决,也需要营养摄取、个人清洁与排泄、肢体活动功能障碍、预防不动症候群合併症等照顾,其他还有非医疗的需要,例如:文书和家务协助;交通接送来陪同外出(看诊)、增加社会参与;此外,用药、特殊照护、认知功能缺损/安全维护等方面都需要帮忙。

因此陈如珊为宝玉阿嬷所订定的照顾计画,就从最核心的伤口护理开始,还顺便处理了「灰指甲」的长期足部问题;另外又安排就医回诊的交通接送;药师到府将药品重新标示排放,并教导正确用药。

要让阿嬷再站起来自己行动,一定要制定「复能计画」,这个分三阶段进行:初期因伤口还在,因此复健师主要指导上肢关节运动、日常生活正确姿势与技巧、转位技巧及注意事项、居家无障碍环境评估改善及建议;中期则开使教导正确坐姿及站姿,以及姿势矫正、坐姿及站姿平衡训练、下肢承重功能训练;后期则练习使用助行器走路。

陈如珊一边结合包括护理师、药师、居家复健师等专业人员提供整合服务,并事先安排交通接送陪伴阿嬷就医,一边耐心地陪伴阿嬷给予心理支持、有效执行照顾计画。

病家的单一窗口和照顾伙伴,「个案管理员」让照顾悲歌不再现 Photo Credit: 陈如珊提供
重新站起来的宝玉阿嬷在社区里练习走路。

就这样,一度被评估可能要一辈子坐轮椅的宝玉阿嬷,在出院17天之后,就可以在有人陪同的情况下,做自己最喜欢的事情——走路到传统市场买菜!

「这不是少数案例,更不是奇蹟!只是我们以往的照顾思维都不是以自立支援做为目标,因此无法做出这样的结果。」从事老人服务出身的台中市副市长林依莹说,「要翻转照顾现况,先要翻转照顾提供者的思维;医疗和长照要无缝衔接,一个可以掌控全局、完全了解个案状况的个管员十分重要。」

「好的个案管理员要十八般武艺样样精通,从评估个案状况到连结相应资源,还要能从家属及个案的角度沟通,面面俱到,才能充分发挥整合照顾的功效,」林依莹强调。

个案管理员意在成为个案和家属的单一窗口和照顾伙伴

而对病人本身或家属来说,因应新制而生的个管员角色,让他们有一个了解全局、必要时提供谘询和对话的单一窗口、一个「照顾伙伴」。

以往政府长照服务最为人所诟病的地方,就是对「使用者」来说太不友善。

过去长照服务是从病人回家以后才开始申请,所以从评估到服务到位,时间拉得很长,以评估来说,长照中心的照专来一次、个管员来一次、辅具的人再来一次,有人开玩笑说:「这是邮差总按三次铃,但按了这幺多次什幺服务也没进来,只是让民众疲于应付而已。」

怎幺无缝接轨有效提供「出院到家」的照顾服务,成了改进长照服务的第一个关键点,例如台中市的「陪出院计画」、新北市的「连携服务」和台北市的「出院準备衔接计画」。

而不管是哪一个县市、哪一种试办计画,「长照2.0服务,首先要让民众有感,最快速的方法就是化繁为简,提供单一服务窗口,这就是个管员;新制强调整合服务,必须是跨专业的团队一起提供,但以过去传统的小时支付方式无法提供这样的弹性,因此从支付端改变才能对应出服务内容的转型,」林依莹指出。

因此儘管「长照包裹式给付制」上路的「政策髮夹弯」,引来不少批评,但还是有些县市欢迎这样的转变,「因为我们终于可以创造个案和家属、照顾提供单位和个人,以及政府三赢的局面。」

那为什幺媒体上有那幺多反对的声音呢?因为大部分的人总是害怕改变,越是没有準备的人越害怕。

传统上提供长照服务的主体是民间社福组织,他们大多已经习惯一直以来的作业方式,也就是拿政府补助,按照原本分配好的区域範围提供服务,因此不管是组织架构或人员心态,都没有足够的能力和人力来快速因应这样的政策改变。

以往卖车零件,现在改卖车,服务单位和人员都需要大幅转型

这就好比过去长照服务单位做的,多是在卖汽车零件,提供单一而分散的品项,民众要什幺给什幺,但不一定能达到预期的目标;但在整合服务的精神下,长照服务提供单位必须转型成车商,卖的是车子;既然要卖车,就要先了解买车人的需求、预算等(照顾目标),然后才能推荐和提供最适合的车子。

个案管理员在这里就像称职的汽车销售员,他绝对不会拿着表单,对着客户说:引擎多少钱、仪表板多少钱、轮胎多少钱、照后镜多少钱,因为就算客户通通选完,也把金额算出来,并不代表客户就买到了他们想要的车子;反而是倒过来,先了解客户买车的目的是什幺?预算多少?有没有特别的需求?然后才为他们找出最适合他们需求和价位的车子。

客人并不需要知道车子的每一个零件花了多少钱,能否能达到他买车的目的才是最重要的。

好的个案管理员,让个案像宝玉阿嬷一样,重新站起来!

拥有护理师资格,从医院护理师到机构护理长(曾是台湾养护机构最年轻的护理长),再到社区(弘道老人福利基金会),陈如珊是台中市第一位通过新型态个案管理员培训并拿到认证的人。她还曾经担任过保险经纪人,因此有许多直接面对客户的经验,这一方面练就了她的沟通能力,一方面也让她比起其他人,更能从客户角度提供最适解决方案。

此外,陈如珊在任职弘道老人福利基金会时,曾于2016年6月和时任该会执行长的林依莹一起到荷兰的邻里照顾机构「博祖克」(Buurtzorg)进行实地见学。

博祖克的邻里照顾模式,以居家护理师做为个案管理员,从评估到提供服务,由10–12人以内的小团队、以在地为基础来提供服务。

照顾概念强调以人为本,提供洋葱式的整合服务,所谓的洋葱是指以客户为中心,从他周围发展出一层层包括正式(医疗、社福等)与非正式(家人、亲友、邻居)的资源,目标在让他可以恢复到住院前的生活自理能力,以及社交和生活支持网路。

病家的单一窗口和照顾伙伴,「个案管理员」让照顾悲歌不再现
博祖克的洋葱模型示意图。

这段跟着博祖克护士进行全天走动式照顾的经验,在林依莹和陈如珊心中都留下深刻印象,也成了日后改变的契机。从荷兰回台不久,林依莹应邀入府担任台中市副市长,让她有机会整合更多局处,尤其是卫生局和社会局,一步步发展并落实她理想中的长照服务,2017年9月开办的「陪出院服务」就是其中一个重要的计划。

「陪出院服务」让民众在出院前即由专业团队介入,依需求提供跨领域、全方位且连续性的照顾服务,减少照顾者的困扰及不安。以往医疗和长照服务的断裂点多发生在刚刚出院时,原本是黄金复健期的这段时间,由于长照服务无法即时衔接上,反而造成照顾的空窗期,许多病人可能因此再次入院,而专业照顾的需求也造成家属极大的困扰。

林依莹知道陪出院服务要成功,好的个管员是灵魂,因此第一个就找了一起去荷兰的陈如珊来参加个管员培训,并让她担任长照教练,希望培训出更多像她这样,可以面对病患及家属进行说明、具有整合协调能力的个案管理员。

博祖克模式透过社会企业银享全球的推动,也在台湾的长照界开始发酵。新北市卫生局副局长高淑贞指出,新北市的骨干计画、大获好评的「连携服务」,就是发想自博祖克以居家护理师为个案管理员的精神,再透过串连各项既有服务让长照2.0可以更加落实,也让客户可以享受一案到底、不间断的完整照顾,「就像影片中的锺奶奶和家人!我们真正翻转了她们的生命历程,这才是照顾的终极目标。」

新北市推动的连携服务计画宣广影片优秀个管员养成不易,时间、空间、资源样样都要到位

好的个案管理员一方面要有丰富专业的医疗护理经验、能够立即鉴别问题,导入适当的医疗资源;一方面要能得到个案信任,和个案家属充分沟通的能力;还要有能连结甚至调动社区资源的能力,因此培训相当不容易。

但长照2.0要推得动,一定要靠优秀的个管员,将目前趋向分散的各项服务整合起来,并好好地端到客户面前,「长照服务要好用,一定要和民众的需求结合,这里头需要跨专业的合作,资源的有效整合,一个有正确观念、有经验,而且有能量的个案管理师不可或缺,」林依莹强调。

因此,从中央到地方,许多县市都开始推动个管员培训,目前虽还没有统一的做法和标準,但台中市卫生局从2018年委请社会企业银享全球开办的长照人才培育计画,应该是目前最严谨的一套系统。其目标,就是要培育大量具有创新思维,可以为民众连结及整合各项资源与服务的个案管理员。

负责台中市长照人才培训计画的银享全球营运长郑文琪指出,个案管理员因应长照新制而生,扮演着客户幸福的关键角色,「培训的基本设计是让符合条件者可以先上课7小时,然后笔试、口试,都通过后还要有10小时的实际演练。」

透过个管员让长照服务落实,照顾悲歌不再现

郑文琪说,个管员有几个重要功能,第一是成为个案和家属的伙伴,让每位客户,都能像宝玉阿嬷一样,以自立支援为目标,回复自主能力;第二是因为长照2.0必须提供整合服务,需要医疗和社福体系里跨专业的协调,因此一定要能够居中统筹和运筹帷幄;第三是长照资源有限,因此个管员还需具备上穷碧落下黄泉的精神,把散落在客户身边或社区里所有正式和非正式的资源找出来,再进行有意义的整合和对接。

「好的个案管理员,翻转的不仅是个案的生命,还包括他身边的人。」郑文琪语重心长地说,「推动长照最终的目的就是要避免更多的『照顾悲歌』,期望透过资源的对接和导入,协助家庭照顾者卸下长期以来一直由他们独自面对和承担的种种照顾压力,让他们不但有喘息的空间,还可以拥有自己的人生。」

想跟上这波长照变革浪潮?2018年,迈入第五年的银浪新创力国际週,整整三日的精彩系列活动(活动报名请点此)

上一篇: 下一篇:

精彩推荐

申博sunbet开户|相机机器|动力期刊|网站地图 申博sunbet代理 申博游戏客户端